PÉ DIABÉTICO /PÉ DE RISCO
Objetivo do podólogo no pé diabético
É reduzir as incidências de problemas graves; dar ao pacientes condições de conviver pacificamente, com o diabetes.
Diabetes
A palavra diabetes mellitus origina-se do grego e do latim: Diabetes (líquido que passa direto por um sifão) e Mellitus (mel). Esta expressão pode ser traduzida por ' urinar muito doce', popularmente conhecida apenas por DIABETES.
É uma disfunção causada pela falta de insulina, ou pela diminuição na produção ou ainda pela incapacidade em exercer suas funções, provocando o aumento da glicemia (açúcar no sangue).
Para entender melhor o diabetes, é preciso conhecer a função do açúcar e da insulina em nosso organismo. Nós necessitamos de um 'combustível': é o açúcar que gera energia para o nosso organismo funcionar, mas isso só ocorre se houver a insulina. Portanto, a função da insulina é garantir a entrada de glicose nas células para a produção de energia.
A insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas, uma glândula que fica no abdômem entre o estômago e a coluna vertebral. Quando nos alimentamos, ingerimos vitaminas, proteínas, sais minerais e glicose (açúcar)
Esta glicose é absorvida no intestino, entra na corrente sanguínea e, com a ajuda da insulina, penetra nas células para produzir energia e assim garantir o funcionamento do organismo.
Sintomas do diabetes
- Muita sede
- Vontade de urinar diversas vezes
- Perda de peso
- Fome exagerada
- Visão embaçada
- Infecções ou machucados que demoram para cicatrizar
- Cansaço inexplicável
- Hiperglicemia
Obs: os sintomas diminuição da visão e ulceração na pele e unhas são sinais de que a doença já está adiantada.
Não será difícil descobrir a doença, já que, numa pessoa com todas as queixas descritas, o exame a ser feito é a dosagem de glicose no sangue (glicemia) e na urina (glicosúria).
Estima-se que existam no Brasil, milhões de indivíduos com diabetes dos quais metade desconhece o diagnóstico, ou seja, a doença será identificada frequentemente pelo aparecimento de uma de suas complicações.
O diabetes mellitus afeta igualmente homens e mulheres e o seu risco aumenta com a idade.
Tipos de diabetes
Tipo I, (também chamada juvenil ou insulino dependente), quando o corpo para completamente de fabricar insulina. Esta forma de diabete é mais frequente em crianças ou jovens, mas pode ocorrer em qualquer idade. Necessitam tomar injeções de insulina diariamente.
Tipo II, (também chamada de não insulino dependente), quando o corpo ainda produz insulina, mas não o suficiente. Normalmente ocorre em pessoas acima de 40 anos, com peso acima do normal, e, ou, histórico de diabetes na família.
Gestacional
Porém não tão comum, a qual acomete 3% das mulheres grávidas e desaparece após a gestação.
Glicosímetro
Monitora seu açúcar no sangue diariamente. Esse teste tem como objetivo, verificar se o planejamento alimentar, os exercícios e os medicamentos estão mantendo um nível satisfatório de açúcar no sangue.
Quais são os fatores de risco para o diabetes mellitus ?
- Idade superior a 40 anos
- História familiar
- Obesidade
- Presença de doença vascular arteriosclerótica antes dos 50 anos
- Mães de recém-nascidos com mais de 4kg
- Uso de medicamentos diabeticogênicos, ou seja, que causam diabetes (corticóide / anticoncepcionais).
O que é a neuropatia diabética ?
O diabetes mellitus pode afetar o sistema nervoso central, o periférico e o autônomo, causando disfunção dos mesmos e a neuropatia diabética.
Os fatores de risco para o aparecimento da neuropatia são o tempo de evolução e exposição à hiperglicemia (taxas de glicose elevada), acima de 140mg em jejum ou acima de 180mg, após a refeição.
Hipoglicemia
- hipo = para pouco;
- glic = para glicose;
- emia = para sangue
Hipoglicemia quer dizer que o nível de açúcar no sangue está abaixo do normal(queda excessiva de açucar no sangue, abaixo de 70 mg). A glicose (ou o açúcar) é a principal fonte de energia para o corpo humano. Para nosso cérebro e tecido nervoso o açúcar é a única fonte de energia.
Sinais e sintomas de hipoglicemia
Cansaço súbito, fome súbita, visão turva ou dupla, mudança de humor, tremores, dor de cabeça, coração acelerado, enjoo, palidez e parecendo estar bêbado.Obs: Coma açúcar imediatamente, 15gr. Mesmo na dúvida, coma açúcar.
Hiperglicemia
Taxas de glicose elevada. (acima de 140mg em jejum ou acima de 180mg após a refeição).
- hiper = muito;
- glic = glicose (ou açúcar);
- emia = sangue.
O excesso de glicose é eliminado pelos rins, carregando muito líquido junto. Suas manifestações vão se intensificando até o paciente chegar ao coma.
Sede intensa, desidratação, volume urinário excessivo, perda de peso, fraqueza e tonturas, respiração acelerada, face avermelhada, dor abdominal e MORTE.
Não há soluções fáceis e simples para contornar a situação. O paciente precisará ser removido, com urgência, para um hospital ou pronto socorro.
Neuropatia simétrica
A neuropatia simétrica bilateral nos membros inferiores, causa a diminuição da sensibilidade dolorosa e térmica da região. Essa diminuição da sensibilidade é o principal fator no desenvolvimento de úlceras e deformações articulares.
O que é a microangiopatia diabética ?
É a diminuição da circulação sanguínea (isquemia: deficiência na chegada do sangue) nos pequenos vasos devido ao seu estreitamento ou obstrução. O pé com falta de circulação, é geralmente, frio, seco, sem pelos, com unhas secas e quebradiças, mal nutrido e com rachaduras.
O que é a macroangiopatia diabética ?
É a diminuição da circulação sanguínea nos vasos sanguíneos de maior calibre devido à sua obstrução ou estreitamento.
Pode causar a arteriosclerose
Arteriosclerose
A obstrução de um grande vaso da coxa ou da perna pode levar à gangrena e amputação da perna... A arteriosclerose no diabético é mais precoce e grave, acometendo frequentemente as artérias da perna. Os fatores de risco adicionais para a arteriosclerose são o tabagismo, obesidade, hipertensão arterial, vida sedentária e história familiar positiva. Doença degenerativa das artérias, caracterizada por espessamento da parede por acúmulo de camadas de material depositado, principalmente cristais de colesterol e cálcio.
Pés diabéticos
O portador de diabetes há alguns anos, é mais vulnerável a infecções nos pés. Estes três fatores: a neuropatia, a angiopatia e a infecção, constituem a tríade mais frequente do pé diabético. O pé diabético pode ser causado, exclusivamente, por apenas um dos fatores mencionados, mas a neuropatia é o mais frequente.
Neuropatia
Morte prematura dos neurônios periféricos (diminuição da sensibilidade ao calor, ao toque e a dor).
Angiopatia
Doença dos vasos sanguíneos (artérias, veias e capilares).
Infecção
É preocupante qualquer lesão em pé diabético.
Quais são os problemas mais comuns nos pés ?
Os mais frequentes são:
- Bolhas e calos causados por sapatos apertados;
- Verrugas na planta do pé;
- Rachaduras (fissuras);
- Infecção por micoses interdigitais;
- Unhas encravadas;
- Pequenos ferimentos associados às unhas alteradas Esses problemas encontrados nos pés de qualquer pessoa saudável, não acarretam maiores danos, mas no diabético podem levar a complicações sérias. Os pequenos ferimentos se não tratados, podem evoluir para gangrena.
Por que o diabético é mais predisposto à infecção nos pés ?
Devido à má oxigenação dos tecidos, decorrente da circulação sanguínea deficiente e da diminuição das defesas protetoras.
A microangiopatia e a neuropatia, fazem com que o diabético esteja mais predisposto à infecção do que outras pessoas. A infecção no pé pode invadir facilmente os tecidos vizinhos atingindo também os ossos levando a osteomielite e causando deformações ósseas, causando a gangrena que pode ocorrer pela falta de circulação, devido à infecção ou ambas, pois foi causada pela obstrução dos pequenos vasos digitais. Pode ocorrer também pela falta de circulação sanguínea em um grande vaso da coxa ou da perna, devido a sua obstrução. A gangrena se manifesta, inicialmente por palidez e vermelhidão da pele afetada e tem um mau cheiro característico. As úlceras ocorrem abaixo da cabeça do metatarso ou nas áreas de maior pressão. Este aumento de pressão leva à formação dos calos e posterior ulceração.
Como diagnosticar o pé diabético ?
Pelos sintomas da neuropatia, calosidades, alterações nas unhas, pela diminuição da circulação com diminuição ou ausência dos pulsos arteriais distais (dos pés); esfriamento do pé (palidez ou arroxeamento do(s) dedo(s) ou do pé.
Sinais e sintomas do pé diabético
Vasculares: Pés frios; dor em repouso - especialmente noturno e claudicação intermitente.(sintoma característico da insuficiência de circulação arterial nos membros inferiores, panturrilha ou pé). Ela consiste em dor muscular que aparece após caminhar uma determinada distância, obrigando o paciente a parar e que passa após alguns minutos.
Ausência de pulsos nós pés - poplíteos ou femurais.
Circulação: Tempo de enchimento capilar prolongado. Diminuição da temperatura corporal.
Neurológicos:
Sensitivos: ardor, formigamento, dor e hipersensibilidade, sensação de pé frio ou dormente.
Motores: debilidade - diminuição ou ausência de reflexos tendinosos profundos.
Autonômicos: secura da pele - diminuição ou ausência de sudorese.
Musculos esqueléticos:
- Mudança na forma do pé;
- Mudança súbida, associada sem antecedentes de traumatismo;
- Pé cavo e dedos em garra;
- Pé caído;
- Articulação de Charcot;
- Artropatia neuropática.
Dermatológicos
- Feridas estranhamente dolorosas ou indolores;
- Não cicatrizam ou cicatrizam lentamente;
- Mudança de coloração na pele (necrose);
- Pé seco, pruriginoso. Infecções decorrentes (paroníquia e pé-de-atleta).
Pé
- Secura anormal;
- Úlceras tróficas Infecção micótica;
- Lesões queratósicas com ou sem hemorragia (plantar ou digital).
Onicopatias
- Mudanças tróficas;
- Onicomicose;
- Ulceração ou abscesso sub ungueal;
- Falta de crescimento.
Pelo
- Diminuição ou ausência.
Educação dos pacientes
Este é o passo mais importante na prevenção e no tratamento.
O podólogo deve orientar o paciente a verificar se a pele está muito seca, com rachaduras, áreas vermelhas e descamações.
Examinar cuidadosamente entre os dedos e as unhas. Se tiver dificuldade para fazer esse exame, peça ajuda a alguém.
Ter muito cuidado com a higiene,utilizando sabonete neutro de glicerina, com atenção aos membros.
Secar os pés com toalha macia, entre os dedos, sem friccionar. Hidratar as pernas e os pés com um creme apropriado à base de lanolina
Atenção redobrada aos calçados e meias. Se já apresenta algum tipo de problema, a prescrição de uma palmilha ou calçado especial é crucial. Vestir sempre meias limpas . Devem ser: folgadas (de preferência de algodão, sem costuras rígidas). bem enxaguadas e trocadas diariamente. Caso tenham costuras, usá-las do lado avesso.
Usar sempre calçados confortáveis.Comprá-los, de preferência no período da tarde, pois seus pés estarão mais inchados.Usar de preferência sapatos de couro fino, sola maleável, sem costuras internas. Procurar calçados um pouco maiores que o habitual (um número a mais) e, ao experimentá-los ver se todos os dedos estão movendo-se dentro dos calçados, para que fiquem confortáveis. Começar usando-o poucas horas por dia, até que esteja perfeitamente acostumado.
Recomendações caso apareça uma ferida
Não use: mertiolate, água oxigenada, pomadas ou qualquer outro produto para tentar limpar a ferida, pois esses produtos podem destruir as células vivas da lesão provocando macerações e retardando a cicatrização.
Curativo
Use soro fisiológico estéril (0,9%, não é o para lentes de contato), pacotes de gazes, uma agulha de injeção para furar o frasco de soro (tudo isso deve ser estéril), uma faixa de boa qualidade para fixar o curativo;
Com a agulha de injeção, faça um furo no bico do soro e com a pressão do jato aproveite para realmente limpar a ferida. Posicione o frasco a mais ou menos 5 cm de distância da ferida. O jato de soro auxiliará na remoção de sujeira e corpos estranhos. Sobre a ferida coloque uma camada de gaze estéril, umedecida com o soro, em seguida cubra este curativo envolvendo com faixa, com firmeza, mas sem apertar. Vá o quanto antes ao hospital, não se esqueça de mencionar sobre o seu diabetes. Obs: O paciente deve seguir o tratamento com persistência e seguindo orientações multidisciplinares ( médico, podólogo....etc )
Feridas
A preocupação com os curativos é antiga, no entanto é fundamental uma análise detalhada da ferida. De acordo com o comprometimento tecidual, as feridas são classificadas em quatro estágios.
Estágio I
Caracteriza-se pelo comprometimento da epiderme apenas, com formação de eritema em pele íntegra e sem perda tecidual
Estágio II
Caracteriza-se por úlcera, ocorre perda tecidual e comprometimento da epiderme, derme ou ambas.
Estágio III
Presença de úlcera profunda, comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo, entretanto a lesão não se estende até a fáscia muscular.
Estágio IV
Caracteriza-se por extensa destruição de tecido, chegando a ocorrer lesão óssea, tissular, muscular ou necrose.
Fatores que influenciam a cicatrização das feridas
Perfusão de Tecidos e Oxigenação:
Doenças que alteram o fluxo sanguíneo normal podem afetar a distribuição dos nutrientes das células, assim como a dos componentes do sistema imune do corpo Essas condições prejudicam a capacidade do organismo em transportar células de defesa e antibióticos administrados, o que dificulta o processo de cicatrização. O fumo reduz a hemoglobina funcional e leva à disfunção pulmonar o que reduz o transporte de oxigênio para as células e dificulta a cura da ferida.
Localização da Ferida:
Feridas em áreas mais vascularizadas e em áreas de menor mobilidade e tensão cicatrizam mais rapidamente do que aquelas em áreas menos irrigadas ou áreas de tensão ou mobilidade (como cotovelos, nádegas, joelhos).
Corpo Estranho na Ferida:
Implantes de silicone, válvulas cardíacas artificiais, material de curativo, espícula de unha ou qualquer outro corpo estranho pode retardar o processo de cicatrização, por serem inertes.
Medicamentos:
Os corticosteróides, os quimioterápicos e os radioterápicos podem reduzir a cicatrização de feridas, pois diminuem a resposta imune normal à lesão.
Eles podem interferir na divisão celular, agindo diretamente na produção de colágeno, além disso, podem tornar a cicatriz mais frágil, aumentando a atividade da colagenase.
Nutrição:
Uma deficiência nutricional pode dificultar a cicatrização, pois deprime o sistema imune e diminui a qualidade e a síntese de tecido de reparação. As carências de proteína e de vitamina C são as mais importantes pois afetam diretamente a síntese do colágeno
Hemorragia:
O acúmulo de sangue propicia o acúmulo de células mortas que precisam ser removidas, bem como o surgimento de hematomas e isquemia. Isso provoca dor e lentifica o processo de cicatrização.
Edema e Obstrução Linfática:
Dificultam a cicatrização pois diminuem o fluxo sanguíneo e o metabolismo do tecido, facilitando o acúmulo de catabólitos e produzindo inflamação.
Infecção:
A infecção ocorre quando há uma alta concentração bacteriana no local do tecido comprometido (escara, necrose ou corpo estranho), é o comprometimento generalizado do paciente.
Idade do paciente:
O envelhecimento torna os tecidos menos elásticos e menos resistentes, o que dificulta a cura de uma ferida.
Hiperatividade do paciente:
A hiperatividade dificulta a aproximação das bordas da ferida. O repouso favorece a cicatrização.
Curativos e procedimentos podológicos
Não existe o melhor produto ou aquele que possa ser utilizado durante todo o processo cicatricial.
Devemos conhecê-los, pois cada um possui indicação e contra-indicação, benefício e custo, o importante é ponderar e utilizar o bom senso sempre.
Curativos com produtos apropriados para atender as seguintes situações
- Conter a drenagem da ferida
- Desbridar uma ferida
- Proteger a área de possíveis traumatismos
- Proteger uma ferida da contaminação
- Promover a boa cicatrização da ferida
Produtos
Solução fisiológica a 0,9%,Colagenages, Fibrinolisinas, Filme Transparente auto-adesivo, Hidrogel, papaína e Fibra de alginato de cálcio e outros.
Exames - anamnese no atendimento podológico
A cada consulta deverá ser feita a inspeção dos pés para ser avaliada a presença de unha encravada e/ou deformada, calosidades, fissuras, bolhas, úlceras e interdigitais, além de inspecionar os calçados, verificando a presença de pontos de atrito ou pressão plantar excessiva e desgaste irregular.
Dados do paciente: se já fez tratamento, medicamentos utilizados, alergia, antecedentes familiares.
Digitopressão: compressão efetuada com os dedos, provocando isquemia (deficiência da chegada de sangue a um determinado segmento do corpo ), localizada, é possível averiguar
a microcirculação dos pés.
Avaliação
- Até 2 segundos normal / pouco risco
- De 3 s a 5 segundos regular / médio risco
- De 6s a 9 segundos preocupante / grande risco
- Acima de 10 segundos grave / não tocar
Palpação
Inspeção e palpação, inspeção de unhas e estrutura, palpação dos pulsos arteriais tibial posterior e pedioso.
Sensibilidade
E avaliação da sensibilidade protetora plantar utilizando-se de monofilamento de 10g em 6 regiões do pé, em forma estática.
Técnicas podológicas
A intervenção deve ser praticada com instrumentais rigorosamente afiados, esterilizados e descartáveis.
Faz-se assepsia em todo o pé e o uso de emoliente líquido (soro fisiológico morno c/ emoliente). Usar como emoliente produtos que contenham na sua formulação agentes emolientes que protejam a pele, evitando o ressecamento e os perigos que ocorre com produtos químicos.
Sobre a ferida, coloque uma camada de gaze estéril, umedecida com o soro, em seguida promova o desbridamento.
Devemos proceder de forma que não se exija esforço para o desbastamento, propiciando assim menos risco de outros ferimentos.
Colegas podólogos, para sua segurança solicita-se, quando houver dúvidas ao praticar uma intervenção, procurar prévia avaliação e autorização médica por escrito.
Ortopodologia
É indicada a utilização de palmilhas e outros objetos que possam proteger as áreas de maior pressão. Neste âmbito, a figura do podólogo c/ conhecimento em ortopodologia assume grande importância.
Palmilhas ortopédicas de termomoldagem sob vácuo possuem uma ação mecânica importante na medida que aumentam a superfície de apoio plantar, elas diminuem a pressão, o que em um determinado número de patologias, vai levar a uma ajuda considerável. As palmilhas especiais são úteis por distribuírem o peso do corpo por toda a superfície plantar e não apenas em três pontos, evitando as calosidades plantares.
Ortoplastia
Órteses de silicone de fácil confecção para o profissional e de grande comodidade para o paciente. Em poucos minutos pode-se moldar uma órtese corretiva e paliativa, que em alguns casos permite ao paciente já sair do gabinete usando-a, aliviando-o da dor.
Onicoorteses
Aparelhos metálicos, elástico, acrílica, e fibra de memória molecular, que são coladas sobre a lâmina ungueal e passam a fazer força de tração, como uma alavanca, forçam a lâmina ungueal em um sentido contrário, corrigindo sua curvatura.
O cuidado profissional, os programas de educação e o cuidado pessoal podem prevenir contra possíveis problemas e melhorar a qualidade de vida das pessoas com diabetes.
Verifique se o profissional que vai cuidar dos seus pés é pessoa que procura evoluir através da pesquisa de novas técnicas e estudos, pois assim, você sentirá segurança em saber que seus pés estarão em mãos certas.
ORIENTAÇÃO AO PORTADOR DO PÉ DIABÉTICO.
Estima-se que milhões de brasileiros sejam portadores de diabetes. Desse total, acredita-se que a metade dos indivíduos desconheça sua condição de diabético.
Definição do que é o Pé Diabético ?
A perda da sensibilidade protetora dos pés, a presença de úlceras em diferentes estágios evolutivos, deformidades, infecções, amputações e também o comprometimento vascular periférico.
Prevenção Primária
Proteger as pessoas de desenvolverem o diabete.
Para a prevenção primária do diabetes mellitus tipo1, não existe uma base racional que possa ser aplicada a toda população, enquanto no tipo2 há necessidade de intervenções abrangendo as múltiplas anormalidades metabólicas relacionadas: obesidade, dislipidemia e hipertensão arterial.
Prevenção Secundária
Já no portador de diabetes, para evitar as complicações da doença, são úteis para manter boa qualidade de vida. As medidas importantes são:
a- controle glicêmico rigoroso.
b- tratamento da hipertensão arterial.
c- tratamento da dislipidemia.
d- prevenção de ulcerações e amputações em membros inferiores.
e- rastreamento e tratamento precoce da retinopatia diabética.
f- rastreamento da microalbuminúria para prevenir ou retardar a progressão da insuficiência renal.
g- medidas para abolir o tabagismo.
O objetivo do Podólogo
É reduzir as incidências de problemas graves; dar ao pacientes/cliente condições e informações de conviver em conforto e seguraça.
Os pacientes diabéticos devem ser educados sobre a importância dos cuidados com os pés, seguindo as orientações abaixo:
1. Examinar os pés diariamente. Se tiver dificuldade, utilizar um espelho ou pedir a algum familiar ou amigo que o examine. Verificar a cor, temperatura e sinais de pressão. FOTO 1
2. Se houver calos, fissuras (rachaduras), frieiras, alterações de cor ou úlceras(feridas), mesmo que não provoquem dor, deve-se considerar como um sinal de alerta. Procure comunicar seu médico ou podólogo ou a equipe de s saúde de diabetes. Não manipule por si, nem deixe que “manipés” (1) manipulem calosidades, calos e unhas encravadas, que porventura apareçam nos seus pés. Essas podopatias (doenças nos pés) surgem por o apoio inadequado, o que deve ser visto e analisado por um profissional qualificado. FOTO 2
3. Vista sempre meias limpas. Devem ser folgadas e de preferência de algodão de cor branca, sem costuras rígidas. Devem ser bem enxaguadas e trocadas diariamente. Caso tenham costuras, usá-las do lado do avesso.
4. Nunca ande descalço, mesmo em casa, pois pequenos traumas podem resultar em feridas, principalmente em terrenos abrasivos, e sob sol forte, (poderá queimar a planta dos seus pés em terrenos quentes). Na praia, use chinelos e quando voltar, lave bem os pés conforme o recomendado. Após o banho, você pode usar álcool para desinfecção. FOTO 3
5. Lave seus pés diariamente, com água morna e sabonete anti-séptico, porém, o melhor a ser usado é o sabonete neutro de glicerina. Evite água quente. Enxugue bem os espaços entre os dedos.
6. Após lavar os pés use um hidratante, mas não aplique entre os dedos. Procure sempre manter a pele hidratada, através do uso constante de cremes hidratantes apropriados.
7. Use sempre calçados confortáveis. Compre-os, de preferência no período da tarde, pois seus pés estarão mais inchados.Use de preferência sapatos de couro fino, sola maleável, sem costuras internas. Procure calçados um pouco maiores que o habitual (um número a mais) e, ao experimentá-los, veja se todos os dedos estão movendo-se dentro dos calçados, para que fiquem confortáveis. Comece usando-o poucas horas por dia, até que esteja perfeitamente acostumado.FOTO 4
As palmilhas especiais são úteis por distribuírem o peso do corpo por toda a superfície plantar, e não apenas em três pontos, evitando as calosidades plantares.
Não se medicar por conta própria utilizando produtos ácidos sobre os calos (aspirinas, AAS, melhoral, calicidas, alho....etc. ), pois tais produtos provocam lesão tecidual que pode se tornar grave.
Corte as unhas sempre em ângulo reto e lixe delicadamente. Se tiver dificuldades, procure um podólogo especialista em pés diabéticos ou a equipe de saúde de diabetes para fazê-lo. FOTO 5
Lembrete: A maioria das procuras são dos problemas com unhas encravadas, calos, calosidades, etc.., quando são causados por procedimento inadequados de 'pseudo-profissionais', formados em 'escolas de calistas-pedicure', não reconhecidas pelo MEC/CEE (Ministério da Educação e Cultura) e CEE (Secretária da Educação Estadual).
(1) Manipé: Pessoa não capacitada, que prática o ato de cuidar das mãos e pés.
O cuidado profissional, os programas de educação e o cuidado pessoal podem prevenir contra possíveis problemas e melhorar a qualidade de vida das pessoas com diabetes.
Podologista/ Podólogo Orlando Madella Jr
Especialização hospitalar, em pés diabéticos e Graduação Superior em Podologia.
Bibliografia: Pesquisas na Internet. Livros e catálogos.
Profº Pdgo. Orlando Madella Jr Especialização hospitalar, em pés diabéticos. 07/2004
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